SCREENING NEONATALE ESTESO (S.N.E.)

Cos’è lo Screening Neonatale

Lo screening neonatale è un’attività di sanità pubblica che ha come obiettivo la diagnosi precoce di alcune malattie congenite. Le patologie oggetto dello screening neonatale, se non riconosciute precocemente, possono causare danni spesso irreversibili soprattutto a carico del sistema nervoso centrale con conseguenti gravi disabilità.
L’identificazione di tali patologie nei primi giorni di vita è essenziale per intervenire in tempo e per evitare le conseguenze gravi sulla salute nel neonato. Infatti, la diagnosi precoce di queste malattie permette un intervento terapeutico farmacologico e/o dietetico finalizzato alla prevenzione dei possibili danni all’organismo del neonato.
Lo screening neonatale è uno dei più importanti programmi di medicina preventiva pubblica. Lo screening neonatale comporta l’applicazione di test specifici, strumentazione complessa e personale esperto. Permette di identificare patologie per le quali solo con la diagnosi precoce e un tempestivo trattamento si ha una speranza di cura e di vita normale. Per molte di queste malattie i trattamenti effettuati dopo la comparsa di segni clinici e dopo episodi di scompenso metabolico non sono efficaci e non sono in grado di normalizzare il quadro clinico. L’identificazione precoce in epoca neonatale, la conferma diagnostica e il trattamento di queste patologie possono modificarne significativamente la prognosi.
Per questo è evidente quanto lo screening neonatale sia l’unico irrinunciabile strumento per offrire ai neonati affetti la speranza di una vita normale.
Il programma di screening neonatale prevede che tutti i neonati vengano sottoposti gratuitamente a semplici test effettuati su poche gocce di sangue prelevate dal tallone del neonato nei primi giorni dopo la nascita. Sia lo screening di base per 3 patologie, attualmente obbligatorie per legge, che lo screening esteso a più di 40 patologie possono essere effettuati sullo stesso prelievo di sangue. Il prelievo viene fatto dal Centro Nascita, prima della dimissione, ed il campione di sangue viene inviato al Centri di Screening Neonatale di riferimento (per verificare quale sia il Centro di Screening della vostra Regione si può consultare il sito www.simmesn.it).
Va considerato comunque che lo screening neonatale non è solo l’applicazione di un test ma è un processo che ha inizio con la raccolta di qualche goccia di sangue finalizzato alla presa in carico e trattamento nei neonati affetti in un percorso assistenziale che coinvolge diverse figure professionali e specialisti esperti del settore.

Quali sono le malattie identificabili con lo screening neonatale

Le malattie oggetto di screening neonatale sono malattie endocrine e metaboliche ereditarie che sebbene singolarmente rare nel loro complesso raggiungono un’incidenza di circa 1:2000 nati.  Le malattie metaboliche ereditarie sono malattie genetiche che causano l’alterazione di una proteina coinvolta nei processi metabolici indispensabili per la vita della cellula come la produzione di energia, l’eliminazione di composti tossici, la biosintesi di composti indispensabile per il suo funzionamento. L’assenza o la riduzione dell’attività di una proteina coinvolta in una via metabolica provoca la riduzione di alcune sostanze essenziali e l’accumulo di altre potenzialmente tossiche con conseguenze cliniche nella maggior parte dei casi gravi. In relazione alla funzione della via metabolica coinvolta si può avere la compromissione di diversi organi (fegato, cuore, ecc…) con frequente interessamento neurologico. L’esordio e la gravità dei sintomi dipendono principalmente dall’entità del difetto enzimatico e dalla tossicità dei metaboliti accumulati. Quindi deve essere considerato che le malattie metaboliche ereditarie sono malattie complesse e l’espressione fenotipica per alcune di esse può coprire uno spettro che va da forme lievi a forme più gravi con una variabilità dell’esordio, se non trattate, che può avvenire nei primi mesi di vita o a età più avanzata.
Sebbene i criteri decisionali per stabilire se una malattia ha le caratteristiche per essere inclusa nello screening neonatale facciano ancora oggi riferimento a quelli definiti nel 1968 da Wilson e Jungner, le scoperte avvenute negli ultimi decenni nel campo della genetica medica forniscono le basi di discussione e rendono questo tema ancora aperto e dibattuto nell’ambito accademico, tra esperti del settore, dalle Associazioni, dalle Società Scientifiche e dalle Organizzazioni di sanità pubblica coinvolte, sia a livello nazionale che internazionale. Ai criteri fondamentali basati sulla gravità della patologia, l’esistenza di un test di screening affidabile e la disponibilità di un trattamento dietetico e/o farmacologico in grado di migliorare la qualità e l’aspettativa di vita, negli ultimi anni è stata considerata anche la possibilità di offrire una consulenza genetica alla famiglia per una riproduzione responsabile.

Le malattie obbligatorie per legge su tutto il territorio nazionale

In Italia lo screening neonatale è attualmente obbligatorio su tutto il territorio nazionale per 3 malattie: la fenilchetonuria, l’ipotiroidismo congenito e la fibrosi cistica. Lo screening neonatale in Italia vede le sue origini negli anni ‘70 con l’avvio di studi pilota sullo screening neonatale della Fenilchetonuria sulla scia di quanto aveva scoperto e sviluppato il Prof Robert Guthrie e dell’esperienza americana già avviata dal 1963. Successivamente, negli anni 80, furono introdotti a livello regionale, lo screening per l’Ipotiroidismo Congenito e per la Fibrosi Cistica. L’obbligatorietà per lo screening neonatale di queste 3 patologie è sancito dalla legge Nazionale n° 104 del 05/02/1992 e successivamente regolamentato da decreti regionali di attivazione dei programmi.

 Cos’è lo “screening neonatale esteso”

La più rilevante innovazione nello screening neonatale negli ultimi 20 anni è stata senza alcun dubbio l’introduzione della spettrometria di massa tandem. Tale tecnica permette l’analisi contemporanea delle acilcarnitine e degli aminoacidi in pochi microlitri di sangue essiccato su carta e consente con una singola analisi l’identificazione precoce in epoca neonatale di più di 40 patologie metaboliche ereditarie che comprendono acidurie organiche, aminoacidopatie e difetti della β-ossidazione degli acidi grassi. L’introduzione dello screening neonatale esteso (SNE; detto anche screening neonatale allargato), ha segnato un punto di svolta epocale impensabile fino agli anni 90, anni in cui si è avuto l’ingresso della spettrometria di massa tandem nello screening neonatale: si è passati quindi dallo screening di base per 3 patologie allo screening per più di 40 patologie. Questo profondo cambiamento ha segnando parallelamente un punto di svolta anche nella storia clinica delle patologie coinvolte, che finalmente hanno trovato nella diagnosi precoce uno strumento di cura efficace.
In Italia, purtroppo, solo alcune Regioni effettuano screening neonatale esteso obbligatorio per legge e in poche altre sono attivi progetti pilota. Quindi soltanto una parte esigua della popolazione neonatale in Italia è sottoposta a screening neonatale esteso (nel 2013 solo il 30%). A seguito della consapevolezza della necessità di estendere la prevenzione a tutto il territorio nazionale affinché tutti possano beneficiare dello screening esteso, eliminando le disparità tra regione e regione, è in via di definizione un nuovo assetto normativo per applicare lo SNE  a tutto il territorio nazionale favorendo la massima uniformità. Siamo in attesa che il Ministero della Salute adotti un decreto ministeriale per l’avvio dello screening neonatale esteso come previsto dal comma 229, articolo 1 della Legge di stabilità 2014 che possa rendere applicativo lo SNE quanto prima per tutti i neonati.

Malattie identificabili mediante lo “screening neonatale esteso”

Lo Screening neonatale esteso si basa sull’analisi in Spettrometria di massa tandem di alcuni aminoacidi (circa 12 minoacidi diversi) e delle acilcarnitine (circa 32 acilcarnitine) nello stesso spot di sangue essiccato su carta, prelevato alla nascita. Con questa analisi è possibile identificare malattie appartenenti a 3 gruppi: aminoacidopatie (AA), acidurie organiche (OA) e difetti della β-ossidazione degli acidi grassi (FAO). Le aminoacidopatie sono associate ad un aumento/riduzione degli aminoacidi, mentre sia le acidurie organiche che i difetti della β-ossidazione degli acidi grassi sono associate ad una alterazione di valori delle acilcarnitine. L’interpretazione del profilo metabolico che si ottiene e la sua correlazione con la patologia è piuttosto complesso. Infatti deve essere considerato che  non sempre esiste una relazione univoca tra marcatore e patologia e può capitare che un singolo marcatore biochimico sia associato a più patologie; inoltre alcune patologie sono associate all’alterazione di più marcatori biochimici. Tra le patologie incluse nel pannello di screening esteso ci sono patologie molto diverse; la gran parte soddisfa pienamente i criteri di inclusione nello screening, mentre altre hanno caratteristiche tali per cui non tutti i criteri di inclusione  sono completamente soddisfatti ma condividono gli stessi marcatori biochimici del gruppo precedente. Inoltre esistono delle patologie estremamente rare che possono essere identificate occasionalmente, che hanno rilevanza clinica ma per le quali non si hanno evidenze sufficienti per definire l’affidabilità dello screening neonatale. Nella seguente tabella sono riportate le patologie incluse nel pannello dello screening neonatale esteso.

Malattie incluse in alcuni programmi regionali, in fase di valutazione e con programmi pilota in atto per verificarne l’efficacia

Oltre alle patologie sopra descritte è possibile effettuare screening neonatale per molte altre patologie, come Deficit di Biotinidasi, Galattosemia, Iperplasia adrenale congenita, Malattie da accumulo lisosomiali, Immunodeficienza combinata grave (SCID), Deficit di GAMT, alcune emoglobinopatie.
Alcune di queste patologie sono state già inserite in molti programmi di screening a livello regionale e si sono dimostrate efficaci nella prevenzione (es: Galattosemia, Deficit di Biotinidasi, Iperplasia adrenale congenita). Per altre, pur esistendo interventi di cura, i benefici potenziali derivanti da una diagnosi precoce in fase pre-sintomatica sono in via di valutazione. E’ evidente che la scelta delle malattie da includere nello screening deve essere sottoposta a revisione periodica sulla base dei dati epidemiologici e sull’analisi delle evidenze scientifiche raccolte.

Lo screening neonatale in pratica

Lo screening neonatale è un processo che ha inizio con la raccolta di qualche goccia di sangue. Prima della dimissione dal Centro Nascita, un operatore sanitario preleverà qualche di gocce di sangue pungendo il tallone del neonato. Questo avviene di solito tra le 48 e 72 ore dalla nascita. Il campione di sangue verrà fatto assorbire su una speciale carta per ottenere il così detto “spot di sangue essiccato su carta”, che verrà spedito al Centro di Screening Neonatale di riferimento. Insieme al sangue verranno forniti al Centro di Screening Neonatale tutte le informazioni necessarie per identificare il neonato, compresi i dati dei genitori, i loro recapito telefonico e postale, ed eventuali altre informazioni anamnestiche utili allo svolgimento dei test.   E’ importante verificare la correttezza dei recapiti dei genitori, tramite i quali il Centro di Screening può mettersi in contatto con la famiglia per eventuali comunicazioni.
Una volta arrivato al Centro di Screening il campione verrà sottoposto ai test necessari. In caso in cui i test risultino positivi e quindi si sospetti la presenza di una di queste malattie, il neonato verrà sottoposto a un richiamo per effettuare ulteriori controlli.
Se sono state riscontrate lievi alterazioni, che indicano che il rischio di malattia è basso, si richiede un secondo campione (spot di sangue) di controllo. Mentre se i valori ottenuti nel primo test suggeriscono un rischio più elevato di malattia, la famiglia con il neonato saranno convocati al Centro clinico di riferimento per accertamenti successivi nel sangue e nelle urine e per una valutazione da parte dello specialista clinico. Deve essere considerato che i test di screening non danno la certezza della presenza di una patologia, non sono “diagnostici”, ma possono indicare un aumento del rischio che il bambino sia affetto da una delle malattie oggetto di screening. Un richiamo non significa che il bambino sia malato, infatti in molti casi non sono presenti malattie, i controlli dimostrano la normalizzazione del quadro e l’alterazione inizialmente riscontrata può essere considerata transitoria. Esistono inoltre particolari condizioni come l’utilizzo di presidi medici, presenza di patologie materne o patologie neonatali, indipendenti dalle malattie oggetto di screening, che possono causare delle false positività di test di screening.
Di regola il Centro di Screening non comunica ai genitori gli esiti dello screening, quando non ci siano rischi di malattia, quindi in mancanza di comunicazione nel primo mese di vita, si può presumere l’assenza della malattia oggetto di screening.  I genitori che lo desiderano possono comunque mettersi in contatto con il Centro di Screening o con il Centro Nascita per avere informazioni circa l’arrivo, lo stato di lavorazione del campione e l’esito di test.
I neonati risultati positivi verranno indirizzati dal Centro di Screening, in collaborazione con il Centro Nascita, a un team clinico specialistico. La famiglia verrà contattata telefonicamente e verranno date tutte le indicazioni sul percorso assistenziale a cui il neonato verrà sottoposto, in accordo con i Centri clinici di riferimento afferenti alla rete delle malattie rare. In questo momento fondamentale del percorso dello screening, è estremamente critico il contatto con la famiglia. Allo scopo di diminuire lo stress delle famiglie in questa delicata fase è necessario istituire una figura, solitamente ricoperta da un medico, che “guidi” la famiglia durante la fase di contatto e presa in carico da parte del centro clinico. Si tratta di una figura che cura molto la comunicazione e la spiegazione del richiamo alla famiglia nonché il raccordo con il centro clinico e i pediatri di base, cercando di coordinare con loro tutte le procedure necessarie alla conferma e presa in carico, e di effettuarle nel più breve tempo possibile. Questi passaggi hanno lo scopo di assicurare l’inizio tempestivo del trattamento per la patologia individuata.
Si ricorda che esiste la possibilità, anche se molto remota, che i test utilizzati non evidenzino la patologia. Infatti in alcuni rarissimi casi, a causa di una non corretta raccolta del campione o altre particolari condizioni fisiologiche sia possibile che non si evidenzino le alterazioni nei marcatori analizzati. I Centri di screening si impegnano a garantire l’elevata qualità del loro servizio, con la partecipazione ai controlli di qualità nazionali e internazionali, con protocolli applicativi in accordo con gli standard di qualità in Medicina di laboratorio e la norma ISO 9001. Le procedure adottate dai Centri di screening neonatale, in linea con quanto condiviso a livello internazionale, sono volte a minimizzare ed auspicabilmente ad azzerare, il numero dei falsi negativi, anche se questo può comportare un aumento del numero dei richiami.

MESSAGGI IN SINTESI PER LE FAMIGLIE

•  Informatevi prima della nascita sui test di screening a cui verrà sottoposto il vostro bambino
•  Ricordate che se venite richiamati per effettuare un controllo non è detto che il vostro bambino sia malato: i test successivi permetteranno di confermare la diagnosi
• Ricordate che, anche se è estremamente raro, è possibile che il test effettuato risulti negativo ma il neonato sia affetto da una delle patologie incluse nello screening
• Ogni Centro Screening o le associazioni sono a disposizione per chiarimenti e spiegazioni per le famiglie, prima e dopo la nascita
• Ricordatevi che se anche venite richiamati per un controllo ma i test successivi risultano negativi, il vostro disagio serve per tutti quei bambini in cui invece la diagnosi viene confermata: un programma di medicina preventiva di questo tipo non deve essere pensato come un intervento sul singolo, ma sull’intera comunità dei neonati.
• Ricordatevi che la storia naturale di queste patologie cambierà perché per la prima volta vengono osservate prima dell’insorgenza dei sintomi. Le conoscenze contribuiranno a migliorare la diagnosi e il trattamento e questo grazie anche alla vostra famiglia.

Dr Claudia Carducci PhD
UOC Patologia Clinica
Centro di screening neonatale
Policlinico Umberto1
Università di Roma Sapienza